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INFORMAR UN SINIESTRO

El presente formulario es solamente para informar a su productor de seguros. Cada asegurado deberá informar a su aseguradora dentro de las 72 hs. corridas la ocurrencia de un accidente, llamando al 0-810-222-8887 o 0-810-444-0100
*Los campos marcados en rojo son obligatorios o el formulario le dará error

* Dirigido a:

Póliza Número

1.- DATOS DEL ASEGURADO

* Nombre y Apellido o
Razón Social:

* E-mail:

Domicilio:

CP y Localidad:

Provincia:

País:

DDN y Teléfono:

Tipo y Nº Documento:

2.- DATOS DEL VEHÍCULO ASEGURADO

Marca:

Modelo:

Dominio (Patente):

Año:

Color:

Número de Motor:

Número de Chasis:

Uso del Vehículo:

Particular

Comercial

Carga

Transporte Público

Taxi o Remis

Servicio de Urgencia

Fuerzas de Seguridad

Cobertura Afectada:

Robo Parcial

Robo Total

Incendio Parcial

Incendio Total

Daño Parcial

Daño Total

Detalle los Daños del Vehículo:

3.- FECHA DEL SINIESTRO

Fecha:

Estado del Tiempo:

Diurno

Nocturno

Seco

Lluviosoo

Niebla

Granizo

Nieve

4.- LUGAR DEL SINIESTRO

Localidad:

Provincia:

País:

Calle, Altura, Intersección:

Ruta Número:

Cruce Señalizado:

Cruce Tren:

Está Señalizado:

Tiene Barrera:

Estado de la Barrera:

Semáforo:

Funciona:

Intermitente

Color:

Tipo de Calzada:

Estado de la Calzada:

5.- CARACTERÍSTICAS DEL SINIESTRO

Tipo de accidente:

Colisión con:

	Peatón	Vehículo
	Edificio	Columna
	Animal	Transporte Público
Otro:

Detalles del Siniestro

6.- DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO ASEGURADO

Nombre y Apellido:

Domicilio:

CP y Localidad:

Provincia:

País:

Estado Civil:

Fecha de Nacimiento:

Examen de alcoholemia:

Se negó

Conductor habitual del vehículo:

Registro Nº:

Categoría:

Expedido por:

Vencimiento:

Relación con el Asegurado:

7.- DETALLE DEL TERCERO Y OTRO VEHÍCULO

Propietario:

Parentesco con el socio:

Género:

Tipo y Nº Documento:

Fecha de Nacimiento:

DDN y Teléfono:

Domicilio:

CP y Localidad:

Provincia:

País:

Marca:

Modelo:

Dominio (Patente):

Año:

Asegurado en:

Número de Motor:

Número de Chasis:

Uso del Vehículo:

Particular

Comercial

Carga

Transporte Público

Taxi o Remis

Servicio de Urgencia

Fuerzas de Seguridad

Detalle de los Daños del Vehículo del tercero:

Examen de alcoholemia:

Se negó

El Conductor es el Propietario:

Conductor de la Unidad (I)

Nombre del Conductor:

Tipo y Nº Documento:

Género:

Domicilio:

CP y Localidad:

Provincia:

País:

Estado Civil:

Fecha de Nacimiento:

DDN y Teléfono:

Conductor habitual del vehículo:

Registro Nº:

Vencimiento:

Existe Otra Unidad Involucrada?

Nota: En caso de que haya más unidades involucradas, al finalizar este envío, haga otro completando solo los puntos:
1.- DATOS DEL ASEGURADO marcados en rojo
7.- DETALLE DEL TERCERO Y OTRO VEHÍCULO

8.- DAÑOS MATERIALES A COSAS

Propietario:

Parentesco con el socio:

Género:

Tipo y Nº Documento:

DDN y Teléfono:

Domicilio:

CP y Localidad:

Provincia:

País:

Detalle de los Daños:

9.- LESIONES A TERCEROS

Hubo lesionados?

Nombre y Apellido:

Género:

Tipo y Nº Documento:

DDN y Teléfono:

Domicilio:

CP y Localidad:

Provincia:

País:

Estado Civil:

Fecha de Nacimiento:

Relación con el Asegurado:

Conductor otro vehículo

Peatón

Pasajero Vehículo Asegurado

Pasajero de Otro Vehículo

Tipo de Lesiones:

Leves

Graves con Internación

Mortal

Examen de alcoholemia:

Se negó

Centro Asistencial:

Existe una segunda persona lesionada en el siniestro?

Nota: En caso de que haya más personas lesionadas en el siniestro, al finalizar este envío, haga otro completando solo los puntos:
1.- DATOS DEL ASEGURADO marcados en rojo
9.- LESIONES A TERCEROS

10.- TESTIGOS

Hay testigos?

TESTIGO 1

Nombre y Apellido:

Parentesco con el socio:

Género:

Tipo y Nº Documento:

DDN y Teléfono:

Domicilio:

CP y Localidad:

Provincia:

País:

TESTIGO 2

Nombre y Apellido:

Parentesco con el socio:

Género:

Tipo y Nº Documento:

DDN y Teléfono:

Domicilio:

CP y Localidad:

Provincia:

País:

Existen más testigos?

Nota: En caso de que haya más personas lesionadas en el siniestro, al finalizar este envío, haga otro completando solo los puntos:
1.- DATOS DEL ASEGURADO marcados en rojo
10- TESTIGOS

11.- DATOS DEL DENUNCIANTE

Es el Conductor o Asegurado?

Nombre y Apellido:

Género:

Tipo y Nº Documento:

DDN y Teléfono:

Domicilio:

CP y Localidad:

Provincia:

País:

12.- Los datos adjuntos solo es un anticipo de siniestro, lo cual para completar con el trámite ante la Aseguradora deberá imprimir, completar y firmar el Formulario de "DENUNCIA DE SINIESTRO AUTOMOTORES" y enviarlo a la aseguradora o a su "Productor de Seguros" junto a la fotocopia de la Tarjeta Verde, Registro del conductor de la unidad asegurada y fotos de la Unidad Asegurada siniestrada

Lugar:

Fecha:

Hora:

Si Ud. tiene fotos digitales del siniestro envíelas

Foto 1

Foto 2

Foto 3

Foto 4

Foto 5

Nota: En caso de que haya más FOTOGRAFÍAS que desea enviar, al finalizar este envío, haga otro completando solo los puntos:
1.- DATOS DEL ASEGURADO marcados en rojo
12.- Las fotos faltantes

Ampliación o comentario que desee agregar para su Productor de Seguros:

ATENCIÓN: Si envía fotos, el tiempo de envío del formulario será proporcional al peso de todas las imágenes y acorde a la velocidad de su conexión. Oprima UNA VEZ el botón "Enviar Datos a su Productor" y TENGA PACIENCIA. Al finalizar recibirá una pantalla de confirmación si su envío fue satisfactorio.

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